Gustav Bovensiepen / Hans Hopf / Günther Molitor (Hg.)
Unruhige und unaufmerksame Kinder – Psychoanalyse des hyperkinetischen Syndroms

CoverGebunden, 347 Seiten, 15,5 x 21 cm, ISBN 978-3-86099-237-1. Frankfurt am Main: Brandes & Apsel Verlag, 2. Auflage 2004. € 29.– / Preis in sFr / sofort lieferbar In den Warenkorb oder Bestellung mit Formular
Über die Herausgeber | Inhaltsverzeichnis | Prolog | Rezension | Liefer- & Zahlungsbedingungen inkl. Widerrufsrecht
Plädoyer für Psychotherapie anstelle von Ritalin. Beiträge von Beiträge von Dietmar Borowski, Gustav Bovensiepen, Karl Heinz Brisch, Frank Dammasch, Gabriele Häußler, Jürgen Heinz, Hans Hopf, Gerald Hüther, Karl Christian Jany, Günther Molitor, Maria E. Pozzi, Rita Seitz, Franz Timmermann, Werner Zante. Original 2002

Original-Verlagsinfo

Unruhige Kinder gibt es seit langem. Uns ist allen der »Zappelphilipp« geläufig. Was überrascht, ist das seit ein paar Jahren zu beobachtende Anschwellen dieser Problematik und das Abschieben als klinisches Syndrom auf die Kinder. Das Schicksal dieser Kinder konfrontiert uns mit unserer eigenen Lebensweise als Eltern, Pädagogen und Ärzte: Zeitnot, Karrierestress und Hektik haben wir unbewusst und doch sehr unmittelbar an die nächste Generation weitergegeben, die nun im Kindesalter dagegen rebelliert. Das Buch liefert einen breit fundierten Einblick in die psychoanalytische Behandlung unruhiger und aufmerkamkeitsgestörter Kinder.

Alle Personen leiden in diesem System, das nach Hilfe ruft: Die Kinder an sich selbst, die gestressten Eltern, die Lehrer und Erzieher, die Berater und Kinderärzte. Die Medikamente, die teilweise Entlastung verschaffen, sind die Stimulanzien – in der Hauptsache Ritalin –, fallen aber unter das Betäubungsmittelgesetz. Deutlich wird, dass Ritalin zu keiner Heilung führt und das System nur kurzfristig entlasten hilft. Zugleich ist es ein pharmakologischer Eingriff in das sich entwickelnde Gehirn des Kindes, dessen höchst problematische Effekte unter entwicklungsneurologischen Aspekten in einem Beitrag geklärt werden.

Im Zentrum stehen die auf eine psychische und soziale Veränderung abzielenden psychoanalytischen Behandlungen. Erstmals melden sich analytische Kinderpsychotherapeuten zu Wort, die dem individuellen Sinn und den Ursprüngen der Erkrankungen nachgehen. Sie beziehen die Eltern in ihre Arbeit mit ein und zeigen in der Kooperation mit Ärzten auf, wie die in Gang gesetzten Verständnis- und Veränderungsprozesse u.a. auch zum Absetzen des Medikamentes und zur Klärung der verborgenen, unbewussten Konflikte führen.

Über die Herausgeber

Gustav Bovensiepen, Kinder- und Jugendpsychiater, Psychoanalytiker und Lehranalytiker in Köln; zahlreiche Veröffentlichungen und Lehrtätigkeit in Europa und den USA.

Hans Hopf, Analytischer Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeut, therapeutischer Leiter im Therapiezentrum Osterhof, Dozent und Kontrollanalytiker, zahlreiche Veröffentlichungen.

Günther Molitor, Ambulanzlehrer an einem Sonderpädagogischen Förderzentrum; Analytischer Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeut, Dozent und Kontrollanalytiker am Institut für Psychotherapie Berlin e.V.

Inhaltsverzeichnis

Günther Molitor: Prolog ..... 7

Teil I: Psychoanalytische, bindungstheoretische und neurobiologische Perspektiven

  • Gustav Bovensiepen: Einführung ..... 12

  • Gabriele Häußler / Hans Hopf: Psychoanalytische Theorien ..... 20

  • Karl Heinz Brisch: Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörung aus der Sicht der Bindungstheorie ..... 45

  • Gerald Hüther: Kritische Anmerkungen zu den bei ADHD-Kindern beobachteten neurobiologischen Veränderungen und den vermuteten Wirkungen von Psychostimulanzien (Ritalin) ..... 70

Teil II: Wege in die Behandlung

  • Gustav Bovensiepen: Einführung ..... 92

  • Werner Zante: Erfahrungen zwischen Theorie und Praxis – psychoanalytische Therapie und HKS ..... 97

  • Franz Timmermann: Beunruhigte Eltern ..... 113

  • Gabriele Häußler: Im Vorfeld der psychoanalytischen Behandlung des hyperkinetischen Syndroms und der Aufmerksamkeitsstörung ..... 136

  • Maria E. Pozzi: Ritalin für wen? ..... 165

Teil III: Behandlungen

  • Gustav Bovensiepen: Einführung ..... 189

  • Dietmar Borowski: Ein misslungener Dialog ..... 194

  • Karl Christian Jany: »Der Automatiker« ..... 209

  • Rita Seitz: »Der Sohn des Verbrechers« ..... 237

  • Frank Dammasch: »Er weiß nicht, wo er anfängt und wo er aufhört!« ..... 257

Teil IV: Sozialpsychologische Aspekte

  • Gustav Bovensiepen: Einführung ..... 312

  • Jürgen Heinz: Nervosität in der Moderne ..... 315

  • Gustav Bovensiepen: Epilog ..... 344

Autorinnen und Autoren ..... 346

Prolog

Die Idee zu diesem Buch ist in den letzten Jahren bei den Herausgebern angesichts einer immer größeren Diskrepanz zwischen ihren Erfahrungen in der eigenen analytisch-psychotherapeutischer Arbeit mit hyperaktiven, impulsiven Kindern und ihren Eltern und dem aktuellen Mainstream medizinischer Behandlung dieser Kinder gereift.

Es scheint hinsichtlich der Ursachen der auf einer Verhaltensebene beschriebenen Krankheitsbilder ADS (Aufmerksamkeits-Defizit-Störung), ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung) und HKS (Hyperkinetische Störung) einen Konsens zu geben: Hyperaktive Kinder leiden auf Grund einer genetisch bedingten Hirnschädigung an einem Dopaminmangel, und entsprechend der klassischen medizinischen Denkweise ist eine medikamentöse Behandlung, die die Dopamin-Freisetzung im Gehirn stimuliert, das Mittel der Wahl, eventuell noch ergänzt durch eine strukturierende Verhaltenstherapie. Neue psychiatrische Lehrbücher (Steinhausen, 2000) erwähnen als ergänzende Methoden einer »multimodalen Behandlung« Spieltraining und Elterntraining, während psychodynamisch psychotherapeutische Methoden entweder als kontraindiziert bezeichnet oder völlig unerwähnt bleiben.

Der Anlass für die Umsetzung der Buchidee war die 7. Konferenz der Arbeitsgemeinschaft für Wissenschaftlichen Austausch der Vereinigung Analytischer Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten (VAKJP), die im Frühjahr 2001 in Frankfurt a. M. stattfand. Dort versammelten sich Neurobiologen, Kinderärzte, Psychoanalytiker und Psychiater für Kinder, Jugendliche und Erwachsene, um sich unter dem Tagungsthema »Neues vom Zappelphillip?« über die aktuelle Entwicklung des Krankheitsverständnisses und der Behandlungsansätze auszutauschen. Einige Referenten und Diskutanten der Tagung stellen hier ihre weiterentwickelten Überlegungen dar, in weit größerem Maße konnten aber weitere Kinderpsychoanalytiker und -analytikerinnen zur Mitarbeit gewonnen werden, die durch die Darstellung ihrer qualitativ-orientierten Arbeit am Einzelfall nachweisen, wie durch ein psychodynamisches Verständnis der Genese der hyperkinetischen Störung in einem beziehungsdynamischen Kontext ein Behandlungsansatz realisiert wird, der in bekannter psychoanalytischer Tradition steht und weitgehend auf eine medikamentöse Behandlung verzichten kann.

Die Fallgeschichten, in deren Zentrum psychisch kranke Kinder stehen, zeigen, dass eine Eindimensionalität im Verstehen der Ursachen der hyperkinetischen Störungen und ihrer Behandlungen zu kurz greift; eine Eindimensionalität, wie sie von einer im öffentlichen Diskurs tonangebende Einheit von Psychiatern, Elternverbänden Betroffener und von der interessierten Pharmaindustrie offensiv vertreten wird und demnach interessengeleitet erscheint. Obwohl doch im ICD-10-Manual unter dem Aspekt der Differentialdiagnose auf die psychogene Hyperaktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung bzw. Deprivations- und Bindungsstörung hingewiesen wird, besteht bei vielen beteiligten Fachleuten angesichts der massenhaften Diagnose HKS/ADS offenbar kein Zweifel, dass die hyperkinetischen Störungen letztlich neurobiologisch sind. Selbst das Eingeständnis eines der namhaftesten Vertreter der neurobiologisch orientierten Forschungsrichtung, R. A. Barkley (1999), dass die eigentlichen Ursachen für das hyperaktive Syndrom zur Zeit noch nicht bekannt seien, veranlasst die Experten zu keinerlei Zweifeln an dem einmal eingeschlagenen Weg, zumal er so erfolgsversprechend scheint: die Ärzte erleben sich als kompetent mit Hilfe eines schnell wirksamen Medikaments, die Eltern fühlen sich entlastet von Schuldgefühlen und Ausgrenzung, das Kind erfährt sich beachtet als krank und nicht böse und die Pharmaindustrie kann jährlich ihre Umsätze verdoppeln. Weder die Mahnungen des Suchtkontrollrates der Vereinten Nationen vor steigendem Konsum von Psychopharmaka und seiner Kritik, dass »psychosoziale Probleme (...) immer häufiger mit psychotropen Medikamenten (...) behandelt« (Deutsches Ärzteblatt, 10/2001) werden, noch die Bedenken der Drogenbeauftragten der deutschen Bundesregierung angesichts der besorgniserregenden Verordnungspraxis bei dem unter das Betäubungsmittelgesetz fallenden Wirkstoffes Methylphenidat, noch die Kritik der Krankenkassen, die von einem »Alarmsignal« sprechen, haben bisher bewirkt, dass die Diagnose sorgsamer gestellt und der Behandlungsverlauf und die Nebenwirkungen genau dokumentiert werden.

Die Annäherung an das einzelne hyperaktive Kind, die dieses Buch in jeder Kasuistik anstrebt, zeigt seine Einzigartigkeit und individuelle Beziehungsgeschichte auf und eröffnet eine Tiefe des Verstehens, die entsteht, wenn man sich mit einer analytischen Haltung auf den Patienten und seine Eltern einlässt. Statt standardisierter Kategorisierungen und linear-kausal orientierter Behandlungsmethoden wird in der Darstellung der Subjektivität in der Fallgeschichte diese zu einer neuen, spezifischen Beziehungs- und Deutungsgeschichte.

Die Kontroverse um die Fragen nach den Kriterien für hyperkinetische Störungen, nach ihren Verursachungen, nach den Zielsetzungen von Therapien, nach deren Effizienz, nach dem anzustrebenden Prozess, letztlich auch nach der »wissenschaftlicher Wahrheit« dokumentiert das unterschiedliche Welt- und Menschenbild der Kontrahenten: Einer entsubjektivierten, quantitativ-empirischen Methodik der pharmakologisch-verhaltensmodifizierenden Behandlung mit dem Ziel der Veränderung »von außen« (Leuzinger-Bohleber, 1997, S.131) steht die das Subjekt ins Zentrum rückende, qualitative Methodik der kinderanalytischen Behandlung mit dem Ziel der Veränderung »von innen« gegenüber. Dabei geht es längst nicht mehr um die alte Kontroverse zwischen Natur- und Geisteswissenschaften, wie die Arbeit des Neurobiologen Hüther (in diesem Band) zeigt, sondern sie geht quer durch die Fachdisziplinen.

Hüthers »entwicklungsbiologisch und entwicklungspsychologisch begründetes Modell« berücksichtigt, dass der Mensch ein biologisches, psychisches und soziales Wesen ist und dass für die normale und pathologische Entwicklung der Faktor Beziehung von entscheidender Bedeutung ist. Er schlägt sich in biochemischen Prozessen wie in psychischen Prozessen nieder. Ein solches Verständnis begründet auch, warum letztlich nur ein auf neuen Beziehungserfahrungen mit wechselseitigen Regulationen gründendes therapeutisches Konzept – durchaus unterstützt von Medikamenten im Bedarfsfall – anhaltende Veränderungen bei hyperkinetischen Störungen bewirken kann.

Führende Vertreter der Psychiatrie und Pädiatrie feiern die »Entdeckung« der ADS bzw. ADHS (Deutsches Ärzteblatt, 49/2001) wie die Eroberung eines neuen Kontinents, dem sie mit ihrer Definitionsmacht, die durch internationale psychiatrische Standardklassifikationssysteme untermauert werden, zu Leibe rücken. Dass diese Klassifikationen auf Konventionen beruhen, die durch Mehrheitsbeschlüsse und nicht durch wissenschaftlich abgesicherte Ätiologie und Entwicklungspsychopathologie zustande kamen, wird im Diskurs ausgeblendet. Das gleiche trifft auf die kulturabhängige Akzeptanz der Diagnose zu. So ist in Japan und China die Diagnose HKS völlig unbekannt, während sie in den USA weltweit am häufigsten gestellt wird.

Hyperaktivität stellt in der kinderpsychotherapeutischen Praxis schon immer ein vertrautes Phänomen kindlichen Verhaltens dar, allerdings nicht als spezifisches Krankheitsbild, sondern vergleichbar dem Symptom Fieber als eine unspezifische, individuelle Bewältigungsstrategie bei ganz unterschiedlichen psychopathologischen Entwicklungen. Nicht das Erscheinungsbild, sondern das Erkennen und Verstehen der ursächlichen Zusammenhänge des hyperaktiven Verhaltens auf psychischer, somatischer und sozialer Ebene sind in psychoanalytischer Hinsicht für Diagnose und Therapie entscheidend.

In der Geschichte der psychoanalytischen Theoriebildung hinsichtlich der Bedeutung der Motilität, ihrer Entwicklung und ihrer Störungen haben in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts Melanie Klein, Margret Mahler, Donald W. Winnicott, Esther Bick und René Spitz Erklärungsmodelle für das Verständnis hyperaktiven Verhaltens vorgelegt, ohne ein Teil für das Ganze zu halten. Hyperaktivität verstanden als neurotische Symptombildung wird auf dem Hintergrund eines konflikthaften psychischen Prozesses gesehen, der auf ganz unterschiedlichen Entwicklungsniveaus angesiedelt sein kann.

Während die Erforschung des Symptoms Hyperaktivität in der Psychiatrie seit den 1980er Jahren wesentlich durch neurobiologische und biochemische Vorstellungen und Erkenntnisse fortschritt und auf dieser Basis eine Neubewertung und Bevorzugung der seit langem praktizierten medikamentösen Behandlung erfolgte, bezogen erst seit Anfang der 90er Jahre Psychoanalytiker zu der fragwürdigen und einseitigen Aktualisierung des »Hyperaktiven Syndroms« (Kinderanalyse, 1993) Stellung. Statt die vordergründige Seite der Hyperaktivität deskriptiv psychiatrisch zu diagnostizieren und symptomzentriert zu behandeln, zielt die psychoanalytische Herangehensweise darauf, den individuellen Sinn und die psychischen Ursprünge der konkreten Hektik und des offensichtlichen Spannungszustandes des Körpers zu erfassen. Im Verlauf einer Psychotherapie kann allmählich eine Sinngebung der körperlichen Unruhe, die anfangs als unbewusste symbolische Mitteilung agiert wird, in Sprache überführt werden. Dafür bedarf es der analytischen Reflexion in einer therapeutischen Dyade, die den Raum schaffen kann für die Entwicklung der Symbolisierungsfähigkeit und des Denkens. Damit kann allmählich die Bühne des körperlichen Agierens verlassen werden und das psychische Konfliktgeschehen anerkannt, gestaltet und aufgelöst werden.

Den Herausgebern war es ein besonderes Anliegen zu verdeutlichen, wie individuell unterschiedlich die Kinder sind, die immer zahlreicher mit der Diagnose ADS/HKS behandelt werden. Um die Chancen einer Therapie, die nicht »die Maskierung der Hyperaktivität als hirnorganisches Leiden« (Heinemann/Hopf, S.152) zu Grunde legt, zu veranschaulichen, stehen im Mittelpunkt dieses Buches Fallnovellen, die die klinischen Erkenntnisse der analytischen Psychotherapie aufzeigen.

Allen Autorinnen und Autoren sei für ihre Fallgeschichten und Beiträge herzlich gedankt. Ein besonderer Dank geht an Roland Apsel vom Brandes & Apsel Verlag, der die Herausgeber zu dem Buchprojekt motiviert und in allen Entstehungsphasen maßgeblich unterstützt hat.

Günther Molitor

Rezension

"Im Zentrum des Buches stehen die auf eine psychische und soziale Veränderung abzielenden psychoanalytischen Behandlungen. Darin bezeugen analytische Kinderpsychotherapeuten die Wirksamkeit von therapeutischer Geduld, ohne den punktuellen Einsatz von Ritalin zu verteufeln. Und haben mehr als die Optimierung der Aufmerksamkeit im Blick. Nämlich das Wohlergehen des Kindes." (Elisabeth von Thadden, DIE ZEIT, Nr. 26/2002)